logo
Patiëntenvoorlichting » Klachten » Klachtenformulier
tekst verkleinentekst vergroten tekstgrootte

klachtenformulier

Via dit formulier kunt u een klacht indienen bij de klachtenfunctionaris van het St. Elisabeth Ziekenhuis.

Velden met een * zijn verplicht
Elementen


 

Dient u namens de patiënt een klacht in? Vult u dan aub de volgende gegevens in:

 

In dit tekstblok kunt u beschrijven waar u ontevreden over bent




Als u klaar bent met invullen klikt u op 'Ga verder'. U krijgt dan het ingevulde formulier nogmaals te zien zodat u kunt controleren of alles goed is ingevuld.